19 septembre 2015

Formulaire de pré-inscription

Renseignements administratifs


Nom*

Prénom*

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Pays*

Téléphone 1*

Téléphone 2

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Formation antérieure Etudiant en spécialité**Médecin généraliste (1)Médecin spécialiste**Sage femmeAutre**

** Précisez :

(1) Le DIU de Pathologie Fœtale et Placentaire étant une formation très spécialisée, elle est en principe réservée aux praticiens intégrés ou destinés à être intégrés dans une activité de diagnostic prénatal ou aux praticiens effectuant ou destinés à effectuer des autopsies fœtales. Les demandes d'inscription émanant de médecins généralistes ont donc peu de chances d'être retenues.


Université d'inscription souhaitée

Premier choix :

Autres choix : Université de BordeauxUniversité Claude Bernard Lyon IUniversité René Descartes Paris VUniversité Diderot Paris VIIUniversité de Rouen


Envisagez-vous de faire le stage pratique (50 autopsies fœtales dans un laboratoire agréé) ? OuiNon

Si oui dans quel laboratoire ?

Liste des laboratoires agréés : ici


Cette fiche est à retourner accompagnée des éléments suivant en format .pdf (taille max 1mb) :

une lettre de motivation* :

un curriculum vitæ* :

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* Renseignements obligatoires